こんにちは！
かがりび綜合法律事務所代表弁護士の野条です！
後遺障害１２級１３号で用いた際の医療照会の書式例です。
第１ 右足底の痺れの症状について
別紙「後遺障害等級認定に係る理由書」（以下、「理由書」という。）の「理由２.右骨盤骨折後の右足底の痺れの症状」につき、回答を致します。
１ 理由書「理由２」には、骨盤骨折後の右足底の痺れの症状につき、「提出画像上骨折部の骨癒合は変形なく得られており」との記載がありますが、先生の見解はいかがでしょうか。（以下、該当する数字に丸印をつけてください。）
１ 骨癒合の変形がみられる。 ２ 骨癒合の変形がややみられる。
３ 骨癒合の変形は見られない。４ 変形は見られないが、その他疼痛の痛みが存在する。
２ 上記１にて、１、２、４を回答した場合、疼痛が発生する理由（推測でも構わない）をご教示ください。
（ ）
（ ）
３ 理由書「理由２」には、骨盤骨折後の右足底の痺れの症状につき、症状の裏付けとなる医学的所見は認められないとの記載がありますが、先生の見解はいかがでしょうか。（以下、該当する数字に丸印をつけてください。）
１ 医学的所見は存在する。 ２ 医学的所見は存在しない。
４ 上記３にて、１、を回答した場合、疼痛が発生する理由（診断書引用でも画像所見上でのご説明でも構いません。）をご教示ください。
（ ）
（ ）
５ その他骨盤骨折後の右足底の痺れの症状につき、先生から他覚的に神経系統の障害が証明されるものと捉えられる事情がございましたら、ご教示ください。
（ ）
