神経学的な医療照会の一例^_^

１　現在の患者の頸部・腰部神経症状をご教示ください。
【　　　　　　　　　　　　　　　　】

２　画像上、腰部・頸部神経圧迫を窺わせる所見が存在するかをご教示下さい。
　　□　無
　　□　有（画像検査　　　　　　　検査／　測定日：　　　　年　　月　　日）
　　　　　（画像検査　　　　　　　検査／　測定日：　　　　年　　月　　日）　
　　
３　現在、患者の頸部・腰部神経をご教示下さい。
【　　　　　　　　　　　　　　　　】

３　頸部・腰部神経の支配領域と整合する神経学的異常所見（筋力、運動、知覚、反射など）の有無をご教示ください。
　□　無
　□　有　（圧迫されている腰部神経の支配領域と整合する神経学的異常所見を以下にご記載ください）
【　　　　　　　　　　　　　　　　】

４　以上の神経学的所見から後遺障害診断記載の頸部・腰部神経症状のうち医学的に説明可能な症状はあるかをご教示ください。
　□　医学的に説明可能な症状はないと考える。
　□【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】
という症状については、医学的に説明可能と考えられる。